En France, les médecins installés en libéral peuvent signer une convention avec la sécurité sociale qui encadre le tarif des actes qu'ils pratiquent. On distingue deux secteurs de conventionnement qui regroupent la majorité des praticiennes libérales, et un secteur non conventionné très minoritaire.

In France, self-employed physicians can sign an agreement with the social security system that governs the fees for the procedures they perform. There are two sectors of convention, which include the majority of self-employed practitioners, and a very small minority of non-conventioned sectors.

Le conventionnement en secteur 1 - The convention in sector 1

Les médecins conventionnées en secteur 1 exercent des tarifs fixés par la convention médicale. Elles ne pratiquent pas, sauf exception, de dépassements d'honoraires.

Pour être remboursé intégralement des actes effectués, il est nécessaire d'être affilié à un régime de la sécurité sociale ou d'y être rattaché par la Protection Universelle Maladie (PUMa), et il est souvent nécessaire d'avoir souscrit une mutuelle ou une assurance santé complémentaire. En effet, sauf cas particulier, la sécurité sociale rembourse un montant variable des consultations médicales, classiquement 70%. La part restante de 30% est remboursée par une mutuelle ou une assurance complémentaire, lorsque la patiente en a souscrit une. Ainsi, une mutuelle ou une assurance santé complémentaire qui annonce rembourser les actes à 100% s'engage à rembourser ce que la sécurité sociale ne rembourse pas sur le montant de l'acte déterminé par la convention. Ce qui ne prend pas en compte les dépassements d'honoraires réalisés en secteur 2, ou les actes non prévus dans la convention médicale (par ex : hypnose, acupuncture, homéopathie, ostéopathie...).

Les patientes bénéficiant d'une Aide au paiement d'une Complémentaire Santé (ACS) ou de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) sont prises en charge selon les mêmes règles lorsqu'elles consultent en secteur 1. Les dépassements d'honoraire ne sont pas autorisés et la médecin est réglée directement par la sécurité sociale sans sans avance de frais (sous réserve de présenter une attestation ou une carte vitale à jour).

Depuis le 1er novembre 2019, la CMU-C et l'ACS ont été remplacés par la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) qui permet l'accès à une mutuelle ou à une assurance complémentaire santé pour les patientes qui en bénéficient avec les même règles. La plupart des praticiennes vous parleront encore de CMU ou d'ACS car les règles évoluent souvent et vite, et les similitudes d'usage font que les premiers acronymes appris restent utilisés par habitude.

Les personnes en situation irrégulière bénéficiant de l'Aide Médicale d'Etat (AME) sont prises en charge à 100 % par la sécurité sociale, sans avance de frais (sous réserve de présenter une attestation ou une carte vitale à jour). Les médecins conventionnées en secteur 2 ne sont pas autorisés à facturer de dépassement d'honoraires dans cette situation.

Les médecins ne peuvent refuser de recevoir les patientes bénéficiant de telles aides.

Les patientes en Affection de Longue Durée (ALD) exonérante, lorsque les actes réalisés correspondent à l'affection sont pris en charge à 100% par la sécurité sociale, sans avance de frais (sous réserve de présenter une attestation ou une carte vitale à jour) sur le tarif conventionné et sans intervention des mutuelles ou des assurances santé complémentaires lorsqu'elles consultent des médecins exerçant en secteur 1.

Physicians working under an agreement in sector 1 convention practice at rates set by the medical convention. They do not, with few exceptions, charge more than the agreed fees.

In order to be fully reimbursed for the procedures performed, it is necessary to be affiliated to a social security scheme or to be attached to it by the Universal Health Protection (PUMa), and it is often necessary to have taken out a mutual insurance or complementary health insurance. Indeed, except in special cases, the social security reimburses a variable amount for medical consultations, typically 70%. The remaining 30% is reimbursed by a mutual insurance company or complementary health insurance, if the patient has taken out one. Thus, a mutual insurance company or complementary health insurance company that announces 100% reimbursement of the procedures undertakes to reimburse what the social security does not reimburse on the amount of the procedure determined by the agreement. This does not take into account the overrun of fees in sector 2, or acts not provided for in the medical convention (e.g. hypnosis, acupuncture, homeopathy, osteopathy...).

Patients who receive assistance with the payment of a Supplementary Health Insurance (ACS) or the Complementary Universal Health Coverage (CMU-C) are covered according to the same rules when they consult in sector 1. Overruns are not allowed and the doctor is paid directly by the social security without any advance payment (provided that she presents a certificate or a up to date carte vitale).

Since November 1, 2019, the CMU-C and the ACS have been replaced by the Complementary Health Solidarity (CSS) which allows access to a mutual insurance company or complementary health insurance for patients who benefit from it with the same rules. Most practitioners will still talk to you about CMU or ACS because the rules evolve often and quickly, and the similarities in use mean that the first acronyms learned are still used out of habit.

Illegal immigrants receiving State Medical Assistance (AME) are covered 100% by Social Security, without advance payment (provided they present an up-to-date certificate or carte vitale). Physicians working in sector 2 are not authorized to charge more than the fees in this situation.

Physicians cannot refuse to see patients receiving such aids.

Patients with an exempt Long-Term Disability (ALD), when the procedures performed correspond to the condition, are covered 100% by social security, with no advance payment (subject to presentation of a certificate or an up-to-date carte vitale) at the agreed rate and without the intervention of mutual insurance companies or complementary health insurance companies when they consult physicians practicing in sector 1.

Le conventionnement en secteur 2 - The convention in sector 2

Les médecins conventionnées en secteur 2 exercent des tarifs à honoraires libres. Elles peuvent donc pratiquer des dépassements d'honoraires avec "tact et mesure". Lorsque le montant des honoraires facturés dépasse 70€, une information préalable écrite doit être remise à la patiente.

Certains médecins conventionnés en secteur 2 souscrivent à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM). Avec cette option, elles s'engagent à respecter un taux moyen de dépassement d'honoraires et à réaliser une partie de leurs actes sans dépassement d'honoraires.

Pour être remboursé intégralement des actes effectués, il est nécessaire d'être affilié à un régime de la sécurité sociale ou d'y être rattaché par la Protection Universelle Maladie (PUMa) et il est dans la plupart des cas nécessaire d'avoir souscrit une mutuelle ou une assurance santé complémentaire supérieure au contrat "d'entrée de gamme". En effet, les tarifs des actes conventionnés ne changent pas entre une médecin conventionnée en secteur 1 et une médecin conventionnée en secteur 2. Ainsi, la base de remboursement de la sécurité sociale reste la même "XX% du tarif de l'acte conventionné", seule change la part remboursée par les mutuelles ou les assurances santé complémentaires. Par exemple, une consultation classique de suivi de psychiatrie a un tarif conventionné en secteur 1 à 50.2€. Lorsque votre mutuelle annonce un remboursement de 100%, vous serez remboursée de 70% par la sécurité sociale (35.14€) et des 30% restant par la mutuelle ou l'assurance santé complémentaire (15.06€). Ainsi, sur un acte de psychiatrie facturé 90€ en secteur 2, sur une base de remboursement de 50.2€, pour être remboursé totalement il faudrait que votre contrat affiche 200%.

Les patientes bénéficiant d'une Aide au paiement d'une Complémentaire Santé (ACS) ou de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) sont prises en charge selon les mêmes règles qu'en secteur 1 lorsqu'elles consultent un médecin en secteur 2. Les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés et la médecin est réglée directement par la sécurité sociale sans avance de frais (sous réserve de présenter une attestation ou une carte vitale à jour).

Depuis le 1er novembre 2019, la CMU-C et l'ACS ont été remplacés par la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) qui permet l'accès à une mutuelle ou à une assurance complémentaire santé pour les patientes qui en bénéficient avec les même règles. La plupart des praticiennes vous parleront encore de CMU ou d'ACS car les règles évoluent souvent et vite, et les similitudes d'usage font que les premiers acronymes appris restent utilisés par habitude.

Les personnes en situation irrégulière bénéficiant de l'Aide Médicale d'Etat (AME) sont pris en charge à 100 % par la sécurité sociale, sans avance de frais (sous réserve de présenter une attestation ou une carte vitale à jour). Les médecins conventionnés en secteur 2 ne sont pas autorisés à facturer de dépassement d'honoraires dans cette situation.

Les médecins ne peuvent refuser de recevoir les patients bénéficiant de telles aides.

Les patientes en Affection de Longue Durée (ALD) exonérante, lorsque les actes réalisés correspondent à l'affection sont pris en charge à 100% par la sécurité sociale, sans avance de frais (sous réserve de présenter une attestation ou une carte vitale à jour) sur le tarif conventionné et sans intervention des mutuelles ou des assurances santé complémentaires lorsqu'elles consultent des médecins exerçant en secteur 1. En revanche, les médecins exerçant en secteur 2 peuvent leur facturer des dépassements d'honoraires qui pourront éventuellement être pris en charge par leur mutuelle ou leur assurance complémentaire santé. Il faudra alors que le remboursement dépasse 100% pour bénéficier d'un remboursement en plus du remboursement de la sécurité sociale.

Physicians working under an agreement in sector 2 convention practice on a free fee basis. They can therefore practice fee overruns with "tact et mesure". When the amount of the invoiced fees exceeds 70€, the patient must be given prior written information.

Some physicians with a sector 2 convention subscribe to the Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM). With this option, they undertake to respect an average rate of fee overruns and to perform part of their procedures without exceeding fees.

In order to be reimbursed in full for the procedures performed, it is necessary to be affiliated to a social security scheme or to be attached to it by the Protection Universelle Maladie (PUMa) and it is in most cases necessary to have taken out a mutual insurance or complementary health insurance superior to the "entry-level" contract. In fact, the rates for procedures covered by the agreement do not change between a physician with a sector 1 convention and a physician with a sector 2 convention. Thus, the social security reimbursement base remains the same "XX% of the fee for the agreed procedure", only the part reimbursed by the mutual insurance companies or complementary health insurances changes. For example, a classic psychiatric follow-up consultation has a rate in sector 1 at 50.2€. When your mutual insurance company announces a 100% reimbursement, you will be reimbursed 70% by social security (35.14€) and the remaining 30% by the mutual insurance company or complementary health insurance (15.06€). Thus, on a psychiatric act invoiced 90€ in sector 2, on a reimbursement basis of 50.2€, to be fully reimbursed you would need your contract should display 200%.

Patients who receive assistance with the payment of a Supplementary Health Insurance (ACS) or the Complementary Universal Health Coverage (CMU-C) are covered according to the same rules as in sector 1 when they consult a physician in sector 2. Overruns of fees are not allowed and the physician is paid directly by the social security without any advance payment (subject to presentation of an up-to-date certificate or carte vitale).

Since November 1, 2019, the CMU-C and the ACS have been replaced by the Complementary Health Solidarity (CSS) which allows access to a mutual insurance company or complementary health insurance for patients who benefit from it with the same rules. Most practitioners will still talk to you about CMU or ACS because the rules evolve often and quickly, and the similarities in use mean that the first acronyms learned are still used out of habit.

Illegal immigrants receiving State Medical Assistance (AME) are covered 100% by Social Security, without advance payment (provided they present an up-to-date certificate or carte vitale). Physicians working in sector 2 are not authorized to charge more than the fees in this situation.

Physicians cannot refuse to see patients receiving such aids.

Patients with an exempt Long-Term Disability (LDA), when the procedures performed correspond to the condition, are covered 100% by social security, without advance payment (subject to presentation of a certificate or an up-to-date carte vitale) at the agreed rate and without the intervention of mutual insurance companies or complementary health insurance companies when they consult physicians practising in sector 1. On the other hand, physicians practising in sector 2 may charge them extra fees that may be covered by their mutual insurance companies or complementary health insurance companies. In this case, the reimbursement will have to exceed 100% in order to benefit from a reimbursement in addition to the social security reimbursement.

Le secteur non conventionné : le secteur 3 - The non-conventioned sector: sector 3

Les médecins exerçant leur activité en secteur 3 ne sont pas conventionnées avec l'assurance maladie. Elles peuvent donc librement fixer les tarifs de leurs actes. Les patientes bénéficiant de ces actes peuvent être remboursés selon un "tarif d'autorité" par la sécurité sociale qui est très faible, environ 1€. Ainsi, les patientes doivent payer sans remboursement une grande partie du prix des soins dont elles bénéficient dans cette situation.

Ces praticiennes étant non conventionnés, elles ne sont pas tenus de respecter les règles des médecins exerçant en secteur 1 ou 2 concernant les bénéficiaires de la CMU-C, l'ACS, la CSS, l'AME ou une ALD exonérante.

Physicians working in sector 3 are not covered by health insurance. They are therefore free to set the fees for their procedures. Patients benefiting from these procedures can be reimbursed according to an "authority rate" by the social security, which is very low, about 1€. Thus, patients must pay without reimbursement a large part of the cost of the care they receive in this situation.

As these practitioners are not members of a convention, they are not required to comply with the rules of physicians practicing in sector 1 or 2 concerning beneficiaries of CMU-C, ACS, CSS, AME or an exempt ALD.

Mis à jour le 08 Avr. 2022